LEISHMANIOSIS o LEISHMANIASIS

Introducción.


La leishmaniosis constituye un espectro de enfermedades causadas por el protozoo Leishmania, intracelular obligado del humano y otros mamíferos, que produce lesiones a niveles cutáneo, mucocutáneo y visceral.
Leishmania spp. incluye a una serie de protozoos flagelados pertenecientes al subphylum Mastigophora, orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae. El género Leishmania está constituido por 3 subgéneros: Leishmania (Leishmania), Leishmania (Viannia) y L. (Sauroleishmania), este último de lagartos, de acuerdo a recientes estudios de filogenia molecular. Las especies y subespecies se agrupan dentro de complejos en constante revisión. Asimismo, se reconocen paraleishmanias. (Schönian et al. 2010; Fraga et al. 2010).
La difícil clasificación de las múltiples especies y subespecies de Leishmania se realiza en función de su: 1) biología - desarrollo en el flebótomo, crecimiento en medios de cultivo, desarrollo en los hospederos vertebrados; 2) bioquímica: patrones isoenzimáticos, secuenciación de múltiples loci (multilocus enzyme typing) - actual "estándar de oro" (Schnian et al. 2011);
3) inmunología: análisis parasitario con anticuerpos monoclonales, 4) filogenia molecular, entre otros.
La leishmaniasis cutánea, con una abundante variedad de lesiones, se asocia, de manera tradicional, con especies del Nuevo y Viejo Mundo: Leishmania major, Leishmania tropica, Leishmania mexicana, Leishmania amazonensis, Leishmania braziliensis, Leishmania peruviana, y Leishmania guyanensis. Leishmania infantum (sin. L. chagasi), que da lugar a visceralizaciones, también causa lesiones cutáneas simples. L. donovani también da lugar a la enfermedad cutánea conocida como leishmaniasis post-kala azar. La leishmaniasis cutánea difusa se presenta como consecuencia de factores inmunes del hospedero, asociada a ciertas especies del parásito.
La leishmaniasis mucocutánea, un cuadro clínico también prevalente en el Nuevo Mundo, también conocido como espundia, se encuentra asociado principalmente con L. braziliensis.
La leishmaniasis visceral (kala-azar), la forma más severa de la parasitosis, es causada generalmente por L. donovani, inlcuyendo a L. infantum/L. chagasi. 





Morfología.

Leishmania sp. Promastigotes en cultivo. WHO/TDR/Summers	Leishmania sp. Amastigotes en macrófago. CDC/NCID/DPD.

Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimórfico; en los hospederos mamíferos se localiza en macrófagos y células dendríticas (células de Langerhans en la piel).
El promastigote( metacíclico), la forma infectante, elongado, extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro de la extensión de la mitocondria, localizado a 1 - 2 µm del extremo anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. El axonema que se origina en el cuerpo basal está contenido dentro del bolsillo flagelar.
El promastigote( metacíclico), la forma infectante, elongado, extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro de la extensión de la mitocondria, localizado a 1 - 2 µm del extremo anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. El axonema que se origina en el cuerpo basal está contenido dentro del bolsillo flagelar.
El promastigote( metacíclico), la forma infectante, elongado, extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El cinetoplasto aparece como una banda granular electrodensa dentro de la extensión de la mitocondria, localizado a 1 - 2 µm del extremo anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. El axonema que se origina en el cuerpo basal está contenido dentro del bolsillo flagelar.
El amastigote, la forma replicativa, redondo u oval, intracelular, reside y se multiplica en fagolisosomas dentro de fagocitos mononucleares de los hospederos, aunque se ha documentado la presencia de amastigotes en neutrófilos y fibroblastos en lesiones de piel. (Laskay T, et al. 2003). Mide 2 - 4 µm; con tinción Giemsa se aprecian un gran núcleo y un cinetoplasto pequeño, ambos de color púrpura, y un filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, éste último apenas un punto visible.
El cinetoplasto es una subestructura de la gran mitocondria, con DNA único y se encuentra asociado estrechamente al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo. La presencia del cinetoplasto da el nombre al grupo de protozoos incluidos en el ordenKinetoplastida.


 Ciclo de vida.


Los promastigotes metacíclicos, formas extracelulares, una vez en la probóscide de la mosca hembra, son introducidos en la piel de un hospedero vertebrado durante la ingesta de sangre. Los parásitos son fagocitados en piel por macrófagos, células de Langerhans y activan el complemento. Aunque muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos se transforman en amastigotes en las células del sistema reticuloendotelial; en los fagolisosomas (vacuola parasitófora), pierden el flagelo y se transforman en amastigotes, multiplicandose por división binaria. La replicación ocurre en cantidades que oscilan desde decenas hasta cientos. Las células infectadas se rompen finalmente y los amastigotes se diseminan, de acuerdo a factores del parásito y del hospedero, entre otros, hacia diferentes tejidos. Cuando moscas libres de infección se alimentan de individuos infectados, ingieren las células con amastigotes que sufren cambios bioquímicos y morfológicos en el intestino medio del insecto, se multiplican y finalmente migran a la probóscide como promastigotes metacíclicos, altamente infectantes y promastigotes.
Una animación flash muy didáctica: El ciclo de vida de la leishmaniasis en humanos, © The Wellcome Trust / TDR / WHO.



Transmisión.                Leishmania sp. Promastigote. CDC/ Dr. Mae Melvin.


La picadura por dípteros del género Lutzomyia, en América, es el principal mecanismo de transmisión. Estos insectos pueden adquirir la infección de humanos y reservorios tales como roedores, cánidos y primates. La transmisión entre humanos también puede ocurrir por contacto con material de una lesión, transplante de órganos, transfusión sanguínea y a través de la placenta.

Phlebotomus sp.CDC/ Frank Collins	Lutzomyia longipalpis. WHO/TDR/Stammers

Los flebotóminos transmisores son pequeños, miden 1.5 - 2.5 mm y están cubiertos de pelos. Se cree que un 10% de las 600 especies conocidas está involucrado en la transmisión de la leishmaniosis humana. La hembra requiere de sangre para la maduración de los huevos, en tanto que los machos se alimentan de jugos de frutas. Sustancias presentes en la saliva, como la maxaladina, se han relacionado en parte con el tropismo de los aislados de Leishmania.Respuesta inmune.La respuesta inmune ante la infección por Leishmania inicia con la respuesta innata. Los receptores TLR2 (Toll-like receptor 2), presentes en macrófagos, células dendríticas (CD) y células asesinas naturales (NK) reconocen moléculas en la superficie del parásito, tales como el lipofosfoglicano (LPG) y una glicoproteína de 63kDa (gp36) e inducen la producción de citocinas proinflamatorias: TNF-a, IFN-g e IL-12, así como de moléculas coestimuladoras. (Ruiz JH, Becker I. 2007).
Los factores del complemento C3b y C3bi se unen al parásito y median la adhesión y posterior fagocitosis a través de la unión de los receptores del complemento CR1 y CR3 presentes en el macrófago.
El macrófago cubre un papel triple en la enfermedad: es una célula hospedera, célula presentadora de antígenos que activan las células T específicas, y célula efectora cuya eficacia leishmanicida depende de la activación por parte de las citocinas IFN-g y TNF-a. (Ruiz JH, Becker I. 2007).
La respuesta principal a la leishmaniosis es de tipo celular.
El progreso de la infección, demostrado en el modelo Leishmania-ratón, depende de la dicotomía en el desarrollo de las células T CD4+ hacia las vías Th1 (protección) o Th2 (exacerbación).
La IL-12 induce la expansión de clonas Th1, con la elaboración de diferentes perfiles de citocinas, como IFN-g y TNF-a, que inducen la producción de óxido nítrico (NO) en el macrófago. IL-4 e IL-10 determinan la diferenciación hacia clonas Th2 (y activación policlonal de células B), y la producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13 y TGF-b.
El lipofosfoglucano (LPG) parasitario es una molécula compleja de superficie que despliega polimorfismos importantes. Protege aLeishmania del estallido respiratorio mediante el secuestro de aniones superóxido y radicales hidroxilo, la inhibición de una actividad eficaz de la proteína cinasa-C, relevante en el estallido respiratorio. Se ha demostrado, pues, que permite la persistencia del parásito en espacios no líticos dentro de los neutrófilos.
Otras moléculas, también ancladas a la superficie del parásito, glucoinositolfosfolípidos (GIPLs), que presentan también polimorfismos, inhiben la liberación de NO, entre otras acciones, en modelos animales. (De Assis RR et al. 2012).
Se reportó un aumento importante de IL-1β en lesiones y a nivel sistémico en pacientes con leishmaniasis cutánea diseminada. Los autores mencionan que la susceptibilidad o resistencia a la enfermedad se ha asociado a variaciones genéticas, específicamente a un polimorfismo en el gene para IL-1β, con incremento del proceso inflamatorio. (Fernández-Figueroa et al. 2012).
Leishmaniosis visceral (LV) o kala-azar.
El 90% de los casos se han reportado en Bangladesh, India, Nepal y Sudán. Los agentes etiológicos pertenecen al complejo L. donovani.
Los reportes de LV corresponden a L. chagasi, principalmente en Chiapas y Guerrero, y se identificó L. mexicana en un paciente inmuno- comprometido de Tabasco. La infección puede ser asintomática, aguda o crónica. En países en desarrollo, los niños con algún grado de desnutrición y los sujetos HIV positivos son la población en mayor riesgo de adquirir la enfermedad progresiva.
El tiempo de incubación es de meses, a veces años.La aparición de signos y síntomas es habitualmente insidioso, y en ocasiones, en el sitio de la agresión se desarrolla un nódulo, permanente, como único signo inicial. Los cuadros agudos son menos frecuentes.
Cuando se manifiesta la enfermedad, es grave, y la mortalidad sin tratamiento es del 100%.
Existen reportes aislados de la enfermedad durante el embarazo. (Pagliano P, et al. 2005; Marius Mueller M, et al. 2006).

Hepatoesplenomegalia. WHO/TDR/Desjeux	Síndrome de desgaste. WHO/TDR/Crump

Características generales de la enfermedad: fiebre irregular, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia.
Los signos y síntomas en niños son: fiebre, palidez, anorexia, pérdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos, vómito, diarrea y epistaxis; esplenomegalia masiva acompañada de hepatomegalia, linfadenopatías, a veces generalizadas, sangrado gingival, equimosis y petequias en extremidades. El bazo grande, firme, puede aparecer con consistencia blanda en casos agudos.
En etapas posteriores del padecimiento se han descrito taquicardia, ictericia, distensión abdominal, ascitis o edema pedal, sangrados y equimosis más importantes, alteraciones en piel y anexos, como hiperpigmentación, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia.
Los hallazgos de laboratorio indican trombocitopenia, anemia normocítica normocrómica, leucopenia, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia (por la activación policlonal de células B). El factor reumatoide y complejos inmunes circulantes están presentes en la mayoría de los pacientes. Las transaminasas hepáticas séricas pueden estar elevadas.Un tratamiento incompleto puede ser causa de recurrencias.
Complicaciones: Síndrome de desgaste, infecciones secundarias. Es una enfermedad emergente, oportunista, asociada a SIDA. En pacientes HIV+ se presenta diseminación parasitaria a piel en la LCDy en forma de síndromes viscerales. Se ha sugerido que casi cualquier órgano que contenga fagocitos puede ser infectado eventualmente.
También se consideran en estos pacientes localizaciones atípicas, crónicas, recaídas, pobre respuesta a los fármacos habituales y ausencia de anticuerpos anti-leishmania.
La presentación más frecuente cursa con manifestaciones gastrointestinales.
En el 20 - 40% de los casos la esplenomegalia se encuentra ausente. Es necesario contemplar la presencia simultánea de otras infecciones, que pueden alterar aún más el cuadro. (Paredes R, et al. 2003).
Leishmaniosis cutánea localizada (LCL)
Los principales agentes causales en América son Leishmania mexicana, L. braziliensis, L. panamensis.  Existen casos autóctonos en Texas, EUA, y se considera endémica en Latinoamérica, hasta el norte de de Argentina, con las excepciones de Chile y Uruguay.
Se le ha encontrado al menos en 20 estados de la República Mexicana, con las principales zonas endémicas en: Chiapas, Oaxaca, Campeche, Quintana Roo, Tabasco,Yucatán y Veracruz.
En Tabasco y Veracruz, LCL es causada por infección con miembros del complejo L. mexicana; en Nayarit y Campeche se han identificado los complejos L. mexicana y/o L. braziliensis. (Monroy-Ostria A., 2002).
Se consideran dos cuadros clínicos cutáneos: leishmaniasis cutánea localizada (LCL), generalmente circunscrita al sitio de inoculación gracias a una respuesta inmune celular protectora, y leishmaniasis cutánea diseminada (LCD) caracterizada por una pobre respuesta inmune celular, que permite la diseminación no controlada en piel.
La LCL es conocida en México como "úlcera de los chicleros" debido a que fue encontrada en trabajadores que extraían la goma del árbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el pabellón auricular, de curso progresivo y mutilante.
Se considera un problema de salud pública debido a su amplia distribución geográfica y porque puede llegar a producir lesiones destructivas e incluso discapacitantes. DermIS. Imágenes (Ingresar término "leishmaniasis").

Leishmaniasiscutánea. WHO/TDR/Mark Edwards	Leishmaniasiscutánea. CDC/Dr. DS Martin	Tratamientointralesional. WHO/TDR/Crump

En nuestro pais predominan las úlceras únicas en áreas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El período de incubación varía de una a doce semanas, aunque puede ser más prolongado. La lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30% de los casos de adenopatía regional, con un diámetro de 1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera característica es redondeada, de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta; cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de granulación limpio. Es posible que aparezcan lesiones satélites. Con alguna frecuencia existe infección secundaria, con lesiones purulentas y dolorosas.
En ocasiones no hay ulceración y se aprecian en su lugar lesiones vegetantes o verrucosas.
El cuadro tiende a curar espontáneamente a corto o largo plazo, dejando como secuela una cicatriz visible como una placa atrófica y discrómica con telangiectasias.
Es importante hacer notar que cuando afecta pabellones auriculares (forma cutáneo-condral) produce una úlcera crónica,progresiva, de fondo exudativo, generalmente indolora, mutilante.
Leishmaniosis cutánea difusa (LCD)

Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada. WHO/TDR/Crump.

Forma polar anérgica. Se caracteriza por lesiones nodulares con gran número de parásitos, diseminadas prácticamente en todo el tegumento, con excepción del cuero cabelludo, regiones inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas, aunque se han reportado excepciones.
La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los tratamientos. Se asocia a recaídas, infecciones bacterianas secundarias. La respuesta inmune predominante, no protectora, es de tipo Th2.En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con abundantes amastigotes.
Leishmaniosis mucocutánea (LMC)



Este síndrome es conocido como espundia en Sudamérica. Las manifestaciones clínicas se presentan muchos meses o años después de haberse resuelto la enfermedad cutánea; se deben a metástasis de lesiones cutáneas, aunque en un porcentaje de los casos no es posible identificar la lesión primaria. Las lesiones se inician principalmente en mucosa nasal, simulando en el inicio una rinitis. Se aprecia inflamación de la mucosa e hipertrofia vascular, con ulceración posterior que llega a comprometer el tabique nasal cartilaginoso. El progreso de la enfermedad es crónico. Puede involucrar el labio superior, paladar, pilares, úvula, epiglotis, cuerdas vocales, hipofaringe, laringe y tráquea. Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar, deglutir; también se presenta disfonía, afonía e incluso asfixia.
La infección secundaria es frecuente y complica el cuadro. Presenta resistencia a la quimioterapia específica. No es usual en niños, pero cuando ocurre la mortalidad es alta.
Las lesiones presentan escasos parásitos. La respuesta inmune predominante es de tipo Th1

Leishmaniosis dérmica post-kala-azar (PKDL)

Post kala-azar. WHO/TDR

Esta complicación, reconocida en India y Sudán, suele presentarse entre los 6 meses y 3 años posteriores al tratamiento en el 10% de los casos de leishmaniosis visceral. Las lesiones consisten en una erupción macular, maculopapular y nodular. Habitualmente inicia en cara y se disemina a tronco y extremidades, de acuerdo a su severidad. En ocasiones se autolimita, pero en una buena parte de los casos requiere tratamiento, ya que puede persistir por años. Su alta mortalidad se relaciona con el inmucompromiso e infecciones secundarias.
Diagnóstico.
Para considerar un diagnóstico presuntivo se deben tener en cuenta el cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos (residencia o visita a zonas endémicas).
En la LV, los amastigotes se encuentran en aspirados de médula ósea, biopsia de bazo e hígado, procedimientos que implican trauma importante y requieren de hospitalización.
En la LCL y LMC se realizan raspado, biopsia, improntas y extendidos de las lesiones y ganglios linfáticos. En ocasiones el número de amastigotes presentes es escaso, sobre todo en lesiones de larga evolución, con reacción granulomatosa. En cambio, en la LCD las lesiones son abundantes en parásitos. La visualización de amastigotes se realiza al microscopio después de tinción con la técnica Giemsa.En diferentes estudios se reportan resultados variables mediante cultivo en medios NNN, RPMI-1640 o Schneider.Entre las pruebas inmunológicas cabe considerar a la prueba de ELISA, IFA (Indirect fluorescence antibody), inmunofluorescencia directa y la prueba de aglutinación directa (DAT).
La prueba de ELISA es positiva en etapas tempranas de la enfermedad y permite evaluar niveles de anticuerpos. Los pacientes con hipergammaglobulinemia presentan títulos elevados de IgG e IgM. La utilización de IFA se encuentra restringida a unos cuantos centros de estudio, con una sensibilidad de 87–100% y especificidad de 77–100%.
En la leishmaniasis cutánea y mucocutánea los niveles de anticuerpos son bajos.
 La intradermorreación de Montenegro, prueba de hipersensibilidad celular a antígenos de Leishmania es un método indirecto, utilizado en estudios epidemiológicos. Es positiva en las formas LCL y LMC, después de unos 30 - 90 días de haber adquirido la infección y se mantiene indefinidamente. En los casos de LV es negativa durante la enfermedad activa, y solamente se positiviza con el tratamiento, por lo que es útil, en forma conjunta con los anticuerpos, en el monitoreo de la evolución durante el tratamiento. En la enfermedad cutánea difusa (LCD) también es negativa.
Para la discriminación entre especies, se requiere una bateria de métodos de identificación. Se han empleado el cultivo de promastigotes con anticuerpos monoclonales y perfiles isoenzimáticos. Se utiliza la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para el diagnóstico y distinción de género y especie; desafortunadamente, se encuentra restringida a algunos centros de investigación y de referencia diagnóstica (Boelaert M, et al. 2007; Fagundes Aline, et al. 2010).
Diagnóstico diferencial.
En el caso de la leishmaniosis visceral, se debe descartar: paludismo, tuberculosis miliar, brucelosis, fiebre tifoidea, histoplasmosis, esplenomegalia tropical, desnutrición, linfoma, leucemia, entre otros.
Por otra parte, impétigo, picaduras infectadas de mosquitos, lupus vulgar, lepra, sífilis, cáncer de piel, lesiones causadas por amibas de vida libre y otras patologías, pueden simular un cuadro de leishmaniosis cutánea.
Tratamiento.
Todos los tratamientos convencionales implican un elevado costo, falta de efectividad en muchos casos, resistencias y diversos efectos secundarios. La primera línea de tratamiento está constituida por los antimoniales pentavalentes: antimoniato de meglumina (Glucantime) y estibogluconato de sodio (Pentostam).Son fármacos de elección a pesar de los inconvenientes mencionados y los diversos efectos secundarios: alteraciones en la función hepática, pancreatitis bioquímica, aplanamiento de ondas T en el ECG, mialgias, artralgias, trombocitopenia y otros.
Otros fármacos sistémicos utilizados son: Anfotericina B, Anfotericina B liposomal (AmBisome), paromomicina, sitamaquina, ésta en evaluación clínica aún, debido a efectos renales adversos (Global Health Progress, 2012), y pentamidina, prácticamente en desuso por su toxicidad.
Entre los fármacos orales, se emplean: Miltefosine, un antineoplásico con efecto teratogénico, aceptado en India para tratamiento de la leishmaniosis visceral (desde 2002) y en América para tratar lesiones cutáneas y mucocutáneas (de acuerdo a las especies causantes de la infección), ketoconazol e itraconazol.
El alopurinol oral y la pentoxifilina oral parecen ser efectivas como adyuvante de los antimoniales.
En los casos de LCL, se considera a los antimoniales sistémicos o intralesionales como el tratamiento de elección. Algunos métodos físicos son eficaces en lesiones pequeñas: crioterapia, calor controlado (ondas de radio) - 50 °C / 30 seg / 1 dosis, ungüento de paromomicina, e imiquimod (antiviral con características inmunomoduladoras), empleado conjuntamente con antimoniales.
En general, no se recomienda la escisión quirúrgica de las lesiones debido riesgo de desfiguración y recaída local. Los dispositivos de termoterapia pueden ser convenientes en los establecimientos de atención primaria de salud. Los pacientes tratados con calor no tienen efectos adversos considerables, pero algunos pueden desarrollar celulitis local y quemaduras secundarias superficiales donde se aplicaron los electrodos e infecciones bacterianas secundarias después del tratamiento. (González et al. Cochrane Systematic Reviews, 2010).
Varios antígenos son candidatos potenciales en el desarrollo de vacunas. También se están realizando estudios con proteínas recombinantes. Virbac, laboratorio farmacéutico dedicado exclusivamente a la salud animal, lanzó en España la única vacuna contra la leishmaniosis canina en Europa (Europapress.es, enero 2012).